由于上述種種，對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”的支持率明顯下滑。民調(diào)顯示，2010年剛通過該法時(shí)，超過一半的人支持該法。目前對(duì)該法的支持率卻只有41%，過半的美國人(51%)不支持該法。

美醫(yī)保體系自成一脈，其復(fù)雜程度居世界之首，無法在世界范圍內(nèi)找到可供照搬的經(jīng)驗(yàn)。不用說他國的經(jīng)驗(yàn)，甚至本國某個(gè)州運(yùn)行良好的醫(yī)保制度也不見得適用于全國。對(duì)這樣一個(gè)復(fù)雜體系的改革也無法一蹴而就。美各界無法達(dá)成哪種改革方案是最佳方案的共識(shí)，而政治上的兩派改革主張又水火不容，誰也說服不了誰。只有“摸著石頭過河”，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。“奧巴馬醫(yī)改”盡管存在許多不足，但畢竟是美歷史上迄今惟一既解決全民醫(yī)保又采取多方措施降低醫(yī)療費(fèi)用的法案，無疑是一次有益的嘗試，提供了一次在實(shí)踐中檢驗(yàn)的機(jī)會(huì)。

三

民主黨和共和黨在“奧巴馬醫(yī)改”問題上的較量，折射出這背后隱藏的美國政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)深層矛盾，是政治上自由主義和保守主義兩大陣營、經(jīng)濟(jì)上大政府與小政府理念及“奧巴馬醫(yī)改”受益群體與社會(huì)上既得利益集團(tuán)間的不同訴求的集中反映。

民主黨主要代表美國低收入人群及少數(shù)族裔等相對(duì)弱勢(shì)群體的訴求，這些群體是此次“奧巴馬醫(yī)改”的受益群體;而共和黨主要反映社會(huì)上的高收入人群的訴求，這一群體是原有經(jīng)濟(jì)秩序的既得利益者、此次“奧巴馬醫(yī)改”中可能被沖擊的群體。在醫(yī)療保健這個(gè)涉及社會(huì)每一個(gè)人的議題上，兩黨的斗爭(zhēng)白熱化。自1970年代以來，從卡特到奧巴馬，所有民主黨總統(tǒng)都積極推動(dòng)旨在變局部醫(yī)保為全民醫(yī)保的立法;而共和黨方面，自1960年代以來，除尼克松在1974年國情咨文中號(hào)召實(shí)行全民醫(yī)保外，其他共和黨總統(tǒng)都致力于維持和改進(jìn)已有的實(shí)行部分醫(yī)保的方案。

2009年奧巴馬上任后，推動(dòng)全民醫(yī)保，兩黨的理念之爭(zhēng)在“奧巴馬醫(yī)改”制定過程中沖突激烈，兩黨無法達(dá)成共識(shí)。盡管奧巴馬做出諸多讓步，最終推出的政策實(shí)質(zhì)上類似于共和黨人在1970年代所倡導(dǎo)的醫(yī)療改革方案，但仍無法獲得共和黨人的支持。2010年民主黨掌控的國會(huì)強(qiáng)行通過“奧巴馬醫(yī)改”，加之奧巴馬刺激經(jīng)濟(jì)、救助失業(yè)人群的一系列舉措，引發(fā)共和黨人強(qiáng)烈不滿，導(dǎo)致政治走向高度極化，民主、共和兩黨分別向“左”、“右”兩端分離。2012年6月，由路透/易普索進(jìn)行的民調(diào)顯示，75%的民主黨人支持“奧巴馬醫(yī)改”，而獨(dú)立人士和共和黨人中，支持該法的則分別只有27%和14%。

圍繞該法案，社會(huì)不同群體間分歧也加深。首先，美國社會(huì)中最具代表性的兩派政治觀點(diǎn)激烈沖撞。平等與自由、公正與效率間如何取舍成為斗爭(zhēng)焦點(diǎn)。一派認(rèn)為通過稅收實(shí)現(xiàn)二次分配，讓富裕人士幫助那些不幸的人們是天經(jīng)地義之事;另一派則認(rèn)為稅收與監(jiān)管是對(duì)自由的一種粗暴干涉。其次，“奧巴馬醫(yī)改”受益者和原既得利益者訴求不同。從“奧巴馬醫(yī)改”中受益最多的那些原來無任何醫(yī)療保險(xiǎn)者僅占美國人口的不到20%，數(shù)量上處于劣勢(shì);此外，從中受益的那些小弱病者，屬政治上的弱勢(shì)群體，在社會(huì)政治生活中聲勢(shì)不強(qiáng)，未形成為新法助威的強(qiáng)大之勢(shì)。而被觸動(dòng)了既得利益的很多上層中產(chǎn)階級(jí)和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)企業(yè)，發(fā)出強(qiáng)大的抗議之聲。2013年9月由皮尤和《今日美國》聯(lián)合進(jìn)行的民調(diào)顯示，白人中只有29%支持“奧巴馬醫(yī)改”，而拉美裔中支持該法的占61%，黑人中支持者占91%。多數(shù)老年人反對(duì)該法，而小于40歲的年輕人中多數(shù)支持該法。再有，醫(yī)療改革涉及國家政治制度、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、文化背景等很多深層次因素，觸及各階層人士利益。反墮胎人士、財(cái)政保守派等都加入反對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”的行列。此外，“奧巴馬醫(yī)改”中一些規(guī)定頗有爭(zhēng)議性。如對(duì)一些雇主征收消費(fèi)稅的政策，反方認(rèn)為它將導(dǎo)致雇主為員工提供的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇降低;正方認(rèn)為該政策是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、防止過度消費(fèi)的好辦法。圍繞“奧巴馬醫(yī)改”，不同社會(huì)群體和不同思潮間裂痕加深、漸行漸遠(yuǎn)。

2014年中期選舉使共和黨在參眾兩院獲得多數(shù)，為防止共和黨拿醫(yī)改法做文章，奧巴馬多次強(qiáng)勢(shì)表態(tài)，在維護(hù)“奧巴馬醫(yī)改”上不會(huì)向共和黨讓步。由于“奧巴馬醫(yī)改”是奧巴馬在內(nèi)政事務(wù)上的一項(xiàng)重要遺產(chǎn)，如果共和黨掌控的國會(huì)通過全面廢除該法的法案，奧巴馬勢(shì)必將行使否決權(quán)，國會(huì)中共和黨人盡管占據(jù)多數(shù)，但尚未達(dá)到可把總統(tǒng)否決再推翻的投票力量。因此，該法被全盤廢除的可能性不大。共和黨人很可能尋求通過訴訟方式，破壞該法的順利落實(shí)，或?qū)υ摲ㄟM(jìn)行修修改改。例如，近來就有Halbig訴Burwell案正在審理中，原告要求醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼只能給予那些在州運(yùn)營的交易平臺(tái)上購買保險(xiǎn)者，在聯(lián)邦政府運(yùn)營的平臺(tái)上購買者不得給予補(bǔ)貼。由于36個(gè)州選擇依靠聯(lián)邦政府運(yùn)營的醫(yī)保交易平臺(tái)，如果原告贏得訴訟，這36個(gè)州的參保人的利益將受損害，使參保率下降，破壞“奧巴馬醫(yī)改”擴(kuò)大參保范圍的目標(biāo)，繼而使降低醫(yī)保和醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)受損，無疑將對(duì)整個(gè)“奧巴馬醫(yī)改”造成沖擊。

本文為《現(xiàn)代院美國所：美國國情九問》第五篇

文/孟亞波 來源:共識(shí)網(wǎng)-《領(lǐng)導(dǎo)者》雜志第62期（2015年02月）

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